FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

(DIBUAT RANGKAP DUA)

No. Pendaftaran (diisi petugas)^* : /PI/PPID/DISKOMINFO/2025

Nama/Badan Hukum Pemohon : …………………………………………………………………… No. KTP/ SIM/ Paspor (untuk individu) : …………………………………………………………………… No. Pengesahan (untuk badan hukum) : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………

e-mail : …………………………………………………………………… Rincian Informasi yang Dibutuhkan : …………………………………………………………………… (tambahkan kertas bila perlu) ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… Tujuan Penggunaan Informasi : …………………………………………………………………… (tambahkan kertas bila perlu) ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Cara Memperoleh Informasi : Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat*

Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy/ softcopy)***

Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : Mengambil langsung

(diisi jika ingin Mendapatkan Salinan Informasi)

Email WA

Pangkalpinang,............................. 2025.

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon

(Penerima Permohonan)

(…………………………… ) (…………………………… )

Keterangan:

*Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik

**Pilih salah satu dengan memberi tanda silang (√)

***Coret yang tidak perlu

Hak-hak Pemohon Informasi

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali

(a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-sua antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR

PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/ PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

III. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan. informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikanatau belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV. Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi menyediakan pelayanan informasi publik secara gratis (tidak dipungut biaya), sedangkan biaya untuk penggandaan atau penyalinan informasi dibebankan kepada pemohon/ pengguna informasi publik sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan harga standar pasaran.

V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/ dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.

VII. Sesuai dengan Pasal 51 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 Tentang Keterbukaan Informasi Publik yang berbunyi “Setiap orang yang dengan sengaja menggunakan Informasi Publik secara melawan hukum dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan/atau pidana denda paling banyak Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah)”.

Pangkalpinang, 2025

Pemohon

(…………………………… )